1.難病臨床個人調査票
神経難病医療費助成の個人調査票の作成（新規・継続）

2.精神保健福祉手帳、自立支援医療診断書
てんかん・高次脳機能障害・認知症（認知症も自立支援医療の対象です）

3.障害者手帳診断書、障害年金診断書、特別障害者手当診断書
肢体不自由、高次脳機能障害、音声言語（失語症）、平衡機能

4.保険会社関係診断書
身体障害、高次脳機能障害、認知症など。

5.介護保険主治医意見書、障害者支援法医師意見書
新規、更新、区分変更、いずれも可能ですので、ご相談ください。

6.成年後見診断書（法律の改正が予定されており、一時的に診断書の作成を停止しております）

【文書作成、カルテ開示請求にあたってのお願い】
1.　診断書、診療情報提供書、証明書等は医師の診察、検査、画像診断が必要な場合があります。このため申請日当日の作成はできません。また、カルテ開示についても、申請いただいてから開示まではある程度のお時間をいただいております。
2.　診療内容にかかわる文書は、患者さまの大切な個人情報ですので、患者さまご本人からの申請が原則となります。申請受付・お渡しの際には、ご本人であることを 確認した上で承っております。
3.　委任状（コピー不可）を用いて代理の方が手続きされる場合も、代理人の方の身分証を確認させていただきます（弁護士資格証明書・運転免許証・パスポート　等）。申請者が患者本人でない場合は、同居の家族であっても委任状（本人の同意書）が必要となります。
4. ただし特例として、下記の方々からの申込には委任状は不要です（身分証のご提示は必要です）。
・患者さんの法定代理人（未成年者の父母、成年後見人等）
・お亡くなりになられた方の配偶者・子・父母及びこれに準ずる方
5.　ご本人のご病状によっては、紛失等の事故を防ぐため、ご家族に受け取りをお願いする場合があります。
6. 電話、手紙、メール、FAXでの申請は、本人確認や代理人の身分確認ができないため、申請の受付はできませんのでご了承ください。

皆様のご理解、ご協力のほどよろしくお願いいたします。